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北京开阳中医医院实行病历管理新规

  国家新版医疗机构病历管理规定已经于1月1日起施行,我院积极响应病历新规,在全院展开实行。那么病历新规落实到患者身上,会有哪些便利呢?哪些条款尚存争议?
 
  身份证号与病案号关联
 
  相较于2002版《医疗机构病历管理规定》,新规增加了许多细致的条款。如明确要求将病历标识号码与患者身份证明编号相关联、借阅病历须在3日内归还等。
 
  “新规更加明确、具体,对病历管理中的模糊地带进行了规范,也考虑到了医疗机构的现实难处。”比如,新规要求身份证号与病案号相关联,这对纠正目前“一位患者在一家医疗机构建有多个病历,且多个病历采用不同病案号”的现实情况,将起到积极作用。很多患者为了报销方便,会用参加医保的亲友的名字就诊,当患者在治疗期间死亡或遇其他意外情况时,家属才来要求改名,新规的实施有望减少这些情况的发生。
 
  对于新规中封存病历应签封复制件的规定,我院医生专家深表赞同。“在以往的规定中,封存病历一般指的是原件。而如果封存病历时患者还未完成治疗,医院就难以得知患者的既往病情,这对患者的治疗大为不利。新规明确,在病历复印件封存后,原件可以继续记录和使用,这利于维护正常的诊疗秩序和患者利益。”骨科专家王绍军主任说。
 
  门诊病历原则上由患者保管
 
  2002版《医疗机构病历管理规定》规定,“在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管”。而新规明确,门(急)诊病历原则上由患者负责保管,这算是一个不小的变化。
 
  支持者表示,这样的变化突出了患者权益。一家大型三甲医院每年有上百万人次的门诊量,大多数医院没有足够的人力、物力来保证这么多门急诊病案的管理。门诊病历丢失、病案提供不及时,都是医患纠纷的常见起因。此次新规明确医院可以不承担病历的管理责任,是考虑到了全国绝大多数医院的实际情况。
 
  持不同意见者则认为,由医院保管门急诊病案,有利于发挥其巨大的科研价值。我院很早就建立了大病历制度,要求医务人员为具有研究意义的门急诊患者建立病历档案。如果失去了这一大块资源,对医院学科发展、科研和教学来讲都是一大损失。此外,患者保存的病历一旦丢失,对医务人员了解患者病情不利,将影响医疗的连续性。
 
  专家认为,新规中的这一条款除了考虑到大多数医院的现实,也给患者带来了更多便捷。由患者保存病历,有利于不同医疗机构的医生完整了解其病情,也能更好地保护患者隐私。而新规同时也兼顾了其他医院的需求,规定同时提出,“医院建有门急诊病历档案或已建立门急诊电子病历的,经患者或其法定代表人同意,其门急诊病历可以由医疗机构负责保管”。
 
  “实际上,由谁保管的问题完全可以通过医患协商来解决,主动权双方都有。”专家称。
 
  电子病历法律地位仍未确定
 
  新规规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”。事实上,医院电子病历经过几年运行,如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。近年来,各级医院在电子病历上都投入很多,希望借此实现病历无纸化,减少相关开支,降低成本。